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Notfallmedizin
Psychiatrische Notfälle
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Psychiatrische
Notfälle
Psychiatrische Notfälle fordern
den Notarzt auf andere Weise als ein
Herzstillstand oder Schlaganfall. Das
Spektrum umfasst neben den psychiatrischen
Krankheiten im engeren Sinn auch Vergiftungen,
Entzugserscheinungen, Suizidversuche
und psychische Erregungszustände,
die häufig auf einer psychosozialen
Krise beruhen. Letztere lassen sich
oft durch eine Basiskrisenintervention
wirksam behandeln, die den Patienten
durch Zuwendung und ein ruhiges Gespräch
stabilisiert. Andere Krankheitsbilder
werden medikamentös behandelt;
im Extremfall einer möglichen Eigen-
oder Fremdgefährdung hat der Notarzt
darüber zu entscheiden, ob er die
für eine zwangsweise Unterbringung
erforderliche Bescheinigung ausstellt.
Da jeder achte Einsatz einem psychiatrischen
Notfall gilt, sollte sich jeder Notarzt
damit befassen – denn in der Ausbildung
zum „Arzt im Rettungsdienst“
wird er in aller Regel nicht ausreichend
auf psychisch kranke Patienten vorbereitet.
Etwa jeder achte Notarzteinsatz gilt
einem psychiatrischen Notfall. Diese
Krankheitsbilder stehen damit an dritter
bis vierter Stelle der Einsatzstatistik.
Psychiatrische Notfälle sind somit
weit häufiger als etwa Kindernotfälle
oder Verbrennungen. Beispielhaft sei
hier auf eine aktuelle Auswertung der
Diagnosen der Notärzte in Aachen
verwiesen:
Die Aachener Statistik entspricht den
Angaben für das Bundesgebiet durch
die Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin
und Rettungswesen. Dort wird auch vermutet,
dass im ländlichen Raum weniger
derartige Notfälle gemeldet werden.
Das kann durch die Statistik aus der
Umgebung von Aachen bestätigt werden:
Psychiatrische
Notfälle
Berufsfeuerwehr
Stadt Aachen
11,67 %
Freiwillige Feuerwehr Düren Notarzteinsatzfahrzeug
I
8,66 %
Freiwillige Feuerwehr Düren Notarzteinsatzfahrzeug
II
6,27 %
Malteser-Hilfsdienst Linnich
6,86 %
Etwa
bei jedem dritten psychiatrischen Notfall
hat es der Arzt mit einer Vergiftung
durch Alkohol, Medikamente oder illegale
Drogen zu tun. Die Statistik wird gefolgt
von Erregungszuständen, Psychose/Depression/Manie,
Suizidversuchen, sozialen Krisen und
Entzugssymptomatik. Für das Jahr
2005 ergab sich in Aachen folgendes
Bild:
Die Leitsymptome eines psychiatrischen
Notfalls betreffen das Bewusstsein,
den Antrieb oder die Stimmung. Der Zustand
kann lebensbedrohlich sein oder schwere
Folgen nach sich ziehen, weshalb ein
sofortiges Eingreifen und eine Therapie
erfolgen muss, die sich an den Symptomen
orientiert:
Leitsymptome
eines psychiatrischen Notfalls
Gestörtes
Bewusstsein
qualitativ
Koma, Sopor, Somnolenz
quantitativ
Delir, einfache Verwirrung, Dämmerzustand
Gestörter Antrieb
Steigerung
Erregungszustand
Minderung
Stupor, Autismus
Gestörte Stimmung
gehoben
Manie
gesenkt
Depression, Suizidalität
Nicht
immer sind Notärzte ausreichend
darauf vorbereitet, diese Krankheitsbilder
zu erkennen und voneinander zu unterscheiden.
78 Prozent der Notärzte halten
sich in dieser Hinsicht nicht für
ausreichend ausgebildet; entsprechend
werden nur in etwa 80 Prozent der Fälle
die richtigen Diagnosen gestellt.
Erste
klinische Einschätzung
Eine erste klinische Einschätzung
ergibt sich aus dem unmittelbaren Kontakt
zum Patienten: Wie wirkt er – wach,
ansprechbar, orientiert? Wendet er sich
dem Gesprächspartner zu, ist er
offen oder misstrauisch? In einer ruhigen
Umgebung (zum Beispiel im Rettungswagen
bei geschlossenen Türen) sollte
der Notarzt dann den Zustand des Patienten
ausloten durch Fragen wie diese:
-
Wie ist Ihre Stimmung? Gedrückt,
euphorisch?
- Fühlen Sie sich bedroht, verfolgt?
- Sind Sie sensibler als andere Menschen?
- Drehen Sie sich schon mal um, ob jemand
hinter Ihnen ist?
- Hören Sie Stimmen oder Geräusche,
die andere nicht sehen bzw. hören?
Sehen Sie Bilder? Dabei beobachten,
ob Patient innehält, in eine Ecke
sieht (als ob dort jemand ist): Hinweis
auf Schizophrenie
Hinter
einem psychischen Erregungszustand steckt
häufig eine psychosoziale Krise.
Auslöser können eine Trennung,
Mobbing, der Verlust des Arbeitsplatzes
oder der Wohnung oder generell eine
lang anhaltende Perspektivlosigkeit
sein. Wenn die Bewältigungsstrategien
zusammenbrechen, kann das zu einem plötzlichen
„Ausrasten“ führen, häufig
verquickt mit einer Suchtproblematik
oder der Äußerung von Suizidgedanken.
In
vielen dieser Fälle ist eine Basiskrisenintervention
erforderlich und hilfreich, deren wichtigste
Mittel Ruhe und ein Gespräch mit
dem Patienten sind. Dennoch dauern solche
Einsätze nicht länger als
bei somatisch Erkrankten (siehe: Zeitaufwand
für psychiatrische Notfälle.)
„Jeder Notarzt sollte diese präklinische
Basiskrisenintervention beherrschen“,
sagt Dr. Katja Scholtes, Leiterin der
Notaufnahme des Klinikums Hanau. Im
Online-Journal „Das gepfefferte
Ferkel“ hat sie das Gesprächsprotokoll
einer solchen Intervention veröffentlicht.
Das
Beispiel macht deutlich, wieviel der
Notarzt durch Zuwendung und eine „distanzierte
Empathie“ gegenüber dem Patienten
erreichen kann. Es handelt sich um die
wirksame Abwendung einer lebensbedrohenden
Krise – ureigene Aufgabe des Arztes,
der dazu nicht immer technische Mittel
oder Medikamente benötigt. Nach
dem Ende des Einsatzes sollte der Patient
möglichst nicht alleine zurück
bleiben; auch sollten ihm konkrete Anlaufstellen
für Therapieangebote genannt und
möglichst eine Perspektive auf
Besserung eröffnet werden.
Ärztliche
Aufgabe kann es bei psychiatrischen
Notfallpatienten auch sein, diese vor
der Gewalt gegen sich selbst oder andere
zu bewahren. Es ist mit einfachen Fragen
möglich, die Suizidalität
des Patienten abzufragen – dabei
sollte ihm vermittelt werden, dass es
nicht schlimm ist, darüber zu sprechen:
-
Haben Sie lebensmüde Gedanken?
- Sind konkrete Gedanken vorhanden?
Haben Sie Vorbereitungen getroffen?
- Bestehen passive lebensmüde Wünsche
(„so ist das Leben nicht lebenswert“,
„ich wünschte, ich wäre
tot“ etc.)?
- „Viele Menschen in Ihrer Situation
hätten lebensmüde Gedanken,
geht es Ihnen auch so?
- “Können Sie sich von den
Gedanken distanzieren?
Wenn eine psychisch bedingte Eigen-
oder Fremdgefährdung anders nicht
abgewehrt werden kann, sehen Landesgesetze
eine Unterbringung bzw. Zwangseinweisung
in ein (psychiatrisches) Krankenhaus
vor. Der Notarzt kann die erforderliche
Bescheinigung ausstellen, die vorläufigen
Charakter hat. Der Patient wird auf
dem Transport in der Regel ärztlich
begleitet, wenn nötig auch durch
einen Polizeibeamten. Nach einer ausführlichen
Eingangsuntersuchung im Krankenhaus
entscheidet ein Richter spätestens
am folgenden Tag, wie lange die Unterbringung
andauert.
Von
den Erregungszuständen bzw. psychosozialen
Krisen abgesehen, werden die meisten
psychiatrischen Notfälle mit Medikamenten
behandelt. Es stehen die klassischen
Antipsychotika (Haloperidol, Levomepromazin)
sowie Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam)
zur Verfügung; daneben auch neuere
Antipsychotika, die jedoch nicht in
einer intravenösen Darreichungsform
verfügbar sind. Auf diesem Gebiet
existieren keine evidenzbasierten Leitlinien
und kaum Forschungsergebnisse. Im Mittelpunkt
der Notfallbehandlung sollten die Bedürfnisse
des Patienten stehen und nicht die des
Arztes – was selbstverständlich
klingt, aber bei psychiatrischen Notfällen
gelegentlich vergessen wird. Entscheidend
ist die Krisenintervention, nicht etwa
die Sedierung des Patienten.
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