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Notfallmedizin
Brandverletzungen
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Brandverletzungen
Mindestens 20.000 Menschen werden in
Deutschland jährlich durch Verbrennungen
und Verbrühungen, Stromschläge
oder die Einwirkung von Chemikalien
verletzt. In der Notarztpraxis gilt
etwa jeder hundertste Einsatz einem
Verletzten, dessen Haut durch Hitze
geschädigt ist. Laien und Ersthelfer
können die Auswirkungen einer Verbrennung
bereits durch Kühlen mindern. Der
Notarzt legt venöse Zugänge,
denn durch die Schädigung der Haut
tritt beim Patienten rasch ein Flüssigkeitsverlust
ein. Je nach der Verletzung kann auch
eine Intubation sowie – vor allem
bei geringgradigen Verbrennungen –
die Einleitung der Schmerztherapie wichtig
sein. Bei schwereren Brandverletzungen
muss der Patient in ein spezialisiertes
Zentrum eingewiesen werden. Dort werden
Intensivbetten für Brandverletzte
vorgehalten und es bestehen alle Behandlungsmöglichkeiten,
zum Beispiel die Wundbedeckung durch
biogene Verbände und die Eigenhauttransplantation.
Die Pflege der äußerlich
sichtbaren Narben und der Verletzungen
der Psyche gehören zu den Aufgaben
einer Rehabilitation nach einer Brandverletzung.
„Fett in der Friteuse entzündete
sich selbst: Koch erleidet schwerste
Verbrennungen.“
„Dreijährige
wollte nachgucken, ob das Essen schon
fertig ist – mit Verbrühungen
auf der Intensivstation.“
„Beim
Versuch, Kupfer zu stehlen, geriet der
Dieb an Starkstrom führendes Kabel.“
„Wasser
in der Mikrowelle überhitzt –
beim Öffnen des Geräts ins
Gesicht gespritzt.“
Die
Schlagzeilen zeigen es: Nicht immer
sind es Wohnungsbrände und Verkehrsunfälle,
die zu „thermischen Verletzungen“
führen. Schon deshalb gehen die
Zahlen über die Häufigkeit
von Verbrennungen und Verbrühungen
(durch heiße Flüssigkeiten
hervorgerufene Verletzungen) weit auseinander.
700.000 Menschen sollen es jedes Jahr
in Deutschland sein, so die Selbsthilfegruppe
Cicatrix e.V.. Die Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin spricht dagegen
von 20.000 Betroffenen. Fest steht:
4.000 Menschen werden deswegen stationär
behandelt, 1.200 davon auf einer Intensivstation.
Schweregrad
und Prognose
Die Haut wird ab einer Temperatur von
etwa 50 °C geschädigt. Die
Schwere der Verletzung hängt unter
anderem vom Grad der Verbrennung ab,
der angibt, bis in welche Schicht die
Schädigung reicht.
Für
die Prognose ist aber auch der Anteil
der betroffenen Körperoberfläche
wichtig. Dieser kann an Hand der Neunerregel
nach Wallace abgeschätzt werden:
Kopf
9 %
Arme je 9%
Beine je 18 %
Rumpf vorne und hinten je 18 %
Anal-Genital-Region 1 %
Wichtig für die Prognose ist auch
die Frage, ob Gesicht, Extremitäten
und Genitalregion betroffen sind. Häufig
liegen auch Begleitverletzungen vor,
welche die Prognose ebenfalls verschlechtern
können. Die häufigste davon
ist das Trauma durch Inhalation von
Rauchgasen und anderen Giften.
Zusammengefasst
wird die Überlebenswahrscheinlichkeit
im so genannten ABSI-Score (Abbreviated
burn severity index):
Geschlecht:
männlich 1 Punkt, weiblich 0 Punkte
Inhalationstrauma: 1 Punkt
Verbrennungen 3. Grades: 1 Punkt
Anteil der verbrannten Körperoberfläche:
1–10% 1 Punkt, 11–20% 2 Punkte,
21-30% 3 Punkte bis schließlich
10 Punkte bei 91–100%
Alter: 0–20: 1 Punkt, 21–40:
2 Punkte, 41–60: 3 Punkte, 61–80:
4 Punkte, 81–100: 5 Punkte
Allgemeine schwere Erkrankungen: je
1 Punkt
Die Bewertung erfolgt entsprechend der
Summe der Punkte:
Summe
der Punkte Lebensbedrohung Überlebens-wahrscheinlichkeit
2-3 sehr gering 99%
4-5 wenig 95%
6-7 wenig bedrohlich
8-9 ernst 80-90%
10-11 bedrohlich 50-70%
11-13 0-10% maximal hoch
Erstmaßnahmen
nach einer Verbrennung
In den ersten Minuten nach einer Verbrennung,
bis zum Eintreffen des Notarztes, sollte
die Wunde mit fließendem Wasser
bei ca. 20°C gekühlt werden.
Dies dient vor allem der Schmerzlinderung.
Bei großflächigen Verbrennungen
(>30 Prozent VKOF = verbrannte Körperoberfläche)
sollte dies jedoch unterbleiben, da
die Gefahr der Auskühlung besteht.
Auch bei Kindern sollte der Ersthelfer
diese Gefahr im Auge behalten. „Der
Eigenschutz darf dabei nicht vergessen
werden“ - darauf weist Dr. Johannes
Rubenbauer vom Zentrum für Schwerbrandverletzte
des Krankenhauses München-Bogenhausen
hin.
Der
Notarzt ergreift bei Verbrennungspatienten
folgende Maßnahmen:
Legen
von periphervenösen Zugängenbei
>20% VKOF bei Erwachsenen und >10%
bei Kindern, um den Volumenmangel ausgleichen
zu können (diese erfolgt nach der
Formel 4 ml / kgKG / % VKOF / 24h).
Intubation nicht prophylaktisch, sondern
nur bei schweren Begleitverletzungen,
schwerem Schock, Vigilanz <8 Punkte
im GCS sowie bei Verbrennungen >40%
VKOF in Verbindung mit Gesichtstrauma,
Dyspnoe und Inhalationstrauma.
Schmerztherapie bei Verbrennungen ersten
und zweiten Grades (diese sind schmerzhafter
als schwerere) mit Ketamin oder Opioiden.
Wundversorgung:steriles Verbinden der
verbrannten Oberfläche mit nicht
auskühlenden Verbänden.
Verlegung in Zentren für Schwerbrandverletzte
Die Entscheidung darüber, ob der
Patient (sofort) in ein Zentrum für
Schwerbrandverletzte verlegt wird, richtet
sich nach dessen Allgemeinzustand (kardiopulmonal
instabile Patienten sollten zunächst
im nächstgelegenen Krankenhaus
stabilisiert werden) sowie nach der
Schwere der Verletzung.
In
der Regel ist die Verlegung indiziert
bei Verbrennungen zweiten bis dritten
Grades am Gesicht, im Genitalbereich,
an Händen, Füßen, Perineum
und größeren Gelenken sowie
bei zweit- bis drittgradigen Verbrennungen,
die mehr als 20 Prozent (Kinder und
Patienten über 50: 10 Prozent)
oder bei drittgradigen, die mehr als
10 Prozent der Körperoberfläche
betreffen.
Inhalationstrauma,
elektrische und chemische Schädigungen
und Begleitverletzungen sind ebenfalls
Indikationen für die Verlegung.
Insgesamt stehen deutschlandweit mehr
als 120 Spezialbetten für Schwerverbrannte
zur Verfügung, darunter solche
auf Intensivstationen und für Kinder.
Die Verteilung wird zentral durch die
Verbrennungszentrale bei der Berufsfeuerwehr
Hamburg koordiniert (Tel. 040/42851-3998).
Die
Ausstattung eines Brandverletztenzentrums
ist in einer Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Verbrennungsmedizin
e. V. beschrieben. Der Schockraum für
Schwerbrandverletzte ist bei Aufnahme
mit 4-5 Fachkräften besetzt, je
einem Aufnahmearzt und Anästhesisten
sowie den entsprechenden Pflegekräften.
Neben der intensivmedizinischen Behandlung
und dem Monitoring gehört zu deren
Aufgaben auch das Anlegen von Entlastungsschnitten
(Escharotomie) bei höhergradigen
Verbrennungen, um ein späteres
Einschnüren, Durchblutungsstörungen
und funktionelle Einschränkungen
zu vermeiden.
Salben,
biosynthetische Verbandsstoffe, Hydrotherapie
Die meisten Verbrennungen bis zum
zweiten Grad können konservativ
behandelt werden. Die Wunde wird dabei
mit einer Salbe versorgt, die antiseptisch
wirkt und das Antrocknen des Verbandes
verhindert. Dafür kommen Silbersulfadiazinsalbe,
Iodophore oder Polyhexanidsalbe in Frage,
darüber steriler Verbandsmull –
aber nicht zirkulär um die Extremitäten.
Einzelheiten sind in einem Übersichtsartikel
der Zeitschrift „hautnah dermatologie“
nachzulesen.
Ferner
stehen die biosynthetischen Verbandsstoffe
Biobrane® und Suprathel® zur
Verfügung, letzteres auf der Basis
von Polymilchsäure, die nach Aufbringen
auf die Wunde durchsichtig wird. Das
erleichtert die Beurteilung des Heilungsfortschritts.
„Diese Materialien haben die Patientenversorgung
deutlich verbessert“, sagt der
plastische Chirurg Dr. med. Johannes
Rubenbauer.
Die
Hydrotherapie ist dabei ein integraler
Bestandteil bei jedem Verbandswechsel
und erfolgt in der Regel täglich.
Sie kann als Vollbad im Badezimmer oder
als Reinigungsduschbad auf der Duschliege
erfolgen, auch im Erstversorgungsraum.
Teilbäder der Extremitäten
erfolgen normalerweise im Patientenzimmer.
Die Ziele der Hydrotherapie sind:
Beschleunigte
Wundheilung
Weniger Schmerzen beim Verbandwechsel
Gesteigertes Wohlbefinden und Körperbewusstsein
des Patienten
Unterwasser-Bewegungstherapie.
Richtige Lagerung
Besondere Bedeutung kommt der richtigen
Lagerung der Patienten zu. Ziel ist
eine optimale Sekretdrainage und rasche
Wundheilung. Neben Schaumstoffbetten
besteht je nach dem Zustand des Patienten
die Möglichkeit, Luftkissenbetten
und Rotationsbetten zu verwenden. So
genannte Mikroglaskugelbetten („Sandbetten“)
ermöglichen einen guten Sekretabfluss,
können jedoch respiratorische Probleme
zur Folge haben. Detaillierte Informationen
zur Pflege von Schwerbrandverletzten,
auch hinsichtlich der Ernährung,
finden Sie hier.
Operationen
bzw. Transplantationen
Tiefe Wunden müssen zwei bis
drei Tage nach der Verbrennung plastisch-chirurgisch
versorgt werden. Dazu wird zunächst
die nekrotische Haut entfernt bis ein
vitaler Wundgrund vorhanden ist. Neben
der Dermabrasio und dem tangentialen
Abtragen steht seit einiger Zeit die
Möglichkeit einer Entfernung mit
einem Hochdruckstrahl steriler Kochsalzlösung
zur Verfügung, dem Versajet®
der Firma Smith & Nephew. „Aus
Sicht der Patienten eine deutliche Verbesserung“,
sagt Petra Krause-Wloch vom Bundesverband
für Brandverletzte e.V..
Die
eigentliche Behandlung geschieht bei
Verbrennungen dritten Grades durch das
Aufbringen von Spalthaut, die während
der Operation gewonnen und enzymatisch
aufgelöst wird. Näheres zu
diesem Verfahren der Eigenhauttransplantation
siehe hier.
Tiefe
Verbrennungen zweiten Grades werden
mit Spenderkeratinozyten behandelt,
die in Kultur vermehrt werden. „Wir
halten diese Transplantate in einer
Hautbank tiefgefroren vor“, sagt
Dr. Johannes Rubenbauer. Nur wenn die
Transplantation von Spalthaut oder gezüchteten
Zellen nicht in Frage kommt (etwa wenn
in großflächigen Arealen
Nervenendigungen frei liegen), wird
die Wunde mit lokalen oder frei transferierten
Lappenplastiken bedeckt.
Behandlung
von Narben
Die Behandlung der Narben erfordert
große Sorgfalt, um spätere
Entstellungen so gut wie möglich
zu verhindern. Da die Talgdrüsen
häufig zerstört sind, sind
die Anwendung von rückfettenden
Ölen und Narbenmassagen wichtig.
Diese können auch durch Unterdruck
erfolgen, wie eine prospektive Studie
am Verbrennungszentrum Offenbach gezeigt
hat.
Gerade
die Narben von Brandwunden brauchen
lange zur Reifung (bis zu 24 Monate)
und neigen in dieser Zeit zu übermäßigem
Wachstum. Dies kann durch das Tragen
individuell angepasster Kompressionskleidung
verhindert werden. Kinder sind besonders
schwer davon zu überzeugen, dass
sich diese Unbequemlichkeit später
auszahlt.
Psychologische
Betreuung
Die psychische Belastung nach einer
Verbrennung kann sehr groß sein.
Der Verletzte steckt nicht mehr „in
seiner Haut“ und wird in der Regel
nie wieder so aussehen wie vor dem auslösenden
Ereignis. Depressionen und Schuldgefühle
sind häufig. Etwa in jedem zehnten
Fall hat darüber hinaus ein Suizidversuch
zur Brandverletzung geführt. Eine
psychologische Betreuung gehört
deshalb unbedingt zur Rehabilitation.
Die
körperliche Mobilisation sollte
so rasch wie möglich beginnen.
Ihr Ziel ist es, funktionelle Einschränkungen
so bald wie möglich zu überwinden.
Eine Leitlinie der Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin e. V. beschäftigt
sich eigens mit dem Thema der Rehabilitation.
„Wir sind erleichtert, dass durch
diese Leitlinie verbindliche Grundlagen
geschaffen wurden, auch was die Kostenübernahme
angeht“, sagt Petra Krause-Wloch
vom Bundesverband für Brandverletzte
e. V. Zu den Aufgaben der Rehabilitation
gehört auch die Wiedereingliederung
ins soziale Umfeld und – möglichst
- ins Arbeitsleben.
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