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Notfallmedizin
Anaphylaktischer Schock
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Anaphylaktischer
Schock
Der anaphylaktische Schock ist ein akuter
Schockzustand, der durch eine schwere
Überempfindlichkeitsreaktion des
Immunsystems ausgelöst wird.
Unbehandelt kann er für den Patienten
innerhalb von weniger Minuten tödlich
enden. "Der erste wesentliche Schritt
bei der Behandlung des anaphylaktischen
Schocks ist, als Arzt immer darauf gefasst
zu sein", empfiehlt etwa Dr. med.
Ursula Müller-Werdan, Notfallmedizinerin
an der Klinik und Poliklinik für
Innere Medizin der Martin-Luther-Universität
in Halle-Wittenberg in ihrem Artikel
"Anaphylaxie und Allergie –
Empfehlungen für die Notfalltherapie".
Für Symptome dieser gefährlichen
Überreaktion werden auch die Oberbegriffe
"anaphylaktoide Reaktionen"
oder "Anaphylaxie" (vom griechischen
ana = fehlgeleitet und phylaxis = Schutz)
benutzt.
Die
klassische Anaphylaxie ist eine typische
allergische Reaktion, die durch IgE-Antikörper
vermittelt und durch den Kontakt mit
einem Allergen verursacht wird. Allergiker
haben deshalb ein deutlich erhöhtes
Risiko, einen anaphylaktischen Schock
zu erleiden. Typische Auslöser
einer solchen Reaktion sind Antibiotika,
Insekten- und Schlangengifte, Impfstoffe,
Seren und Inhaltsstoffe von Nahrungsmitteln.
Von dieser klassischen Immunreaktion
lassen sich IgE-unabhängige Unverträglichkeitsreaktionen
abgrenzen. Sie können auch ohne
vorherige Sensibilisierung mit dem Allergen
auftreten. Röntgenkontrastmittel,
Salicylate und Opiate sind typische
Auslöser einer solchen Reaktion.
Wesentlich seltener sind idiopathische
Anaphylaxien, für die keine Auslösefaktoren
und Wirkmechanismen bekannt sind. Sie
treten vor allem bei jungen Erwachsenen
auf – nachts oder nach dem Essen.
Kreislauf
und Atmung
Für die Behandlung spielt die Unterscheidung
zwischen IgE-abhängigen oder unabhängigen
Mechanismen aber keine Rolle, denn das
Ergebnis ist bei beiden gleich: Zellen
des Immunsystems – Mastzellen und
Basophilen – schütten große
Mengen von Botenstoffen wie beispielsweise
Histamin, Prostaglandine oder Leukotriene
aus. Als Folge erweitern sich die Gefäße
und werden durchlässiger, der Blutdruck
fällt ab und die Atemwege verengen
sich. Als besonders gefährlich
gilt die Entwicklung von Ödemen
im Bereich der Atemwege. Denn diese
können eine – unter Umständen
notwendige – Intubation erschweren
oder sogar verhindern.
Die
Symptome können lokal begrenzt,
einzeln oder kombiniert vorkommen; im
schlimmsten Fall betreffen sie den ganzen
Organismus. Schnelles Handeln ist notwendig.
Oberste Priorität hat – neben
der Behandlung eines drohenden Kreislaufschocks
– die Sicherung der Atemwege.
Erste
allgemeine Maßnahmen
Nach der Diagnose steht das Ausschalten
des vermuteten Auslösers an erster
Stelle – das Entfernen eines Insektenstachels
etwa oder das Stoppen einer Infusion.
Gegebenenfalls muss die Abschwemmung
des Allergens durch die Unterbrechung
des Blutstroms (mit Hilfe eines Tourniquets)
verhindert werden. Unter bestimmten
Umständen, beispielsweise bei einem
Insektenstich, kann die subkutane Injektion
von Adrenalin – in der Nähe
der Einstichstelle – sinnvoll sein.
Bei 25 Prozent der Patienten lässt
sich allerdings kein Auslöser zuordnen.
Als
Basismaßnahmen gelten schon im
Stadium I das Legen eines venösen,
möglichst großlumigen Zugangs
und eine rasche Volumensubstitution.
Außerdem ist bereits in diesem
Stadium die Verabreichung von Sauerstoff
über eine Maske empfehlenswert.
Bei bedrohlicher Hypotension oder Hypoxie
wird zusätzlich eine endotracheale
Intubation und eine Beatmung mit 100
Prozent Sauerstoff und die Verabreichung
von Katecholaminen notwendig. Ist ein
Larynxödem vorhanden, und eine
Intubation deswegen nicht mehr möglich,
kann eine Koniotomie mit anschließender
Beatmung lebensrettend sein.
Empfehlenswert
ist eine Flachlagerung des Patienten
und – wenn möglich –
eine Trendelenburg-Lagerung; außer
wenn ein Lungenödem vorliegt. Alle
Patienten mit schweren Reaktionen müssen
in eine Klinik eingewiesen und kontinuierlich
beobachtet werden. Selbst dann, wenn
sich die Symptome unter adäquater
Behandlung rasch bessern, können
sich innerhalb von zwölf Stunden
nach dem Ereignis Spätreaktionen
einstellen.
Für
die Behandlung haben sich folgende Wirkstoffe
bewährt:
Katecholamine: Adrenalin, Dopamin und
Noradrenalin
Volumengabe durch Elektrolytlösungen,
natürliche Kolloide und Plasmaersatzmittel
Histaminantagonisten
Glukokortikosteroide wie z.B. Methylprednisolon
Kalzium
Theophyllin
Häufigkeit
Die meisten anaphylaktoiden Reaktionen
werden durch Proteine mit einem Molekulargewicht
zwischen 10.000 und 70.000 Dalton ausgelöst.
Auch bestimmte kleine Moleküle
(Haptene) können nach Anlagerung
an körpereigene Proteine als Allergen
wirken; andere müssen dazu vorher
erst in der Leber verarbeitet werden.
Polysaccharide verursachen selten Anaphylaxien.
Die
Häufigkeit schwerer allergischer
Reaktionen lässt sich nur abschätzen.
Man geht beispielsweise davon aus, dass
0,5 bis 5 Prozent der Bevölkerung
schon einmal eine schwere allergische
Reaktion auf einen Insektenstich gezeigt
haben. Rund ein Prozent solcher Reaktionen
können in eine lebensgefährliche
Situation münden. Die Häufigkeit
von Latex-Allergien nimmt zu. Schätzungsweise
7 bis 18 Prozent der Ärzte und
des Pflegepersonals reagieren bereits
allergisch auf den Inhaltstoff von Latex-Handschuhen
und medizinischen Geräten wie beispielsweise
spezielle Katheter. Auch Patienten sind
gefährdet, besonders solche, die
bereits mehrere Operationen hinter sich
haben. Medikamenten-bedingte anaphylaktische
Reaktionen treten nach Schätzungen
bei einem von 2700 Krankenhaus-Patienten
auf; Penicillin-abhängige Fälle
bei einem von 10.000 Patienten. Bei
Patienten mit Penicillinallergie werden
auch Kreuzreaktionen gegen Cephalosporine
beobachtet.
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